海外療養費

国民健康保険の加入者が海外渡航中に病気やけがで治療を受けたときは、以下の書類を持って小平市役所・東部出張所・西部出張所で申請をしてください。審査で認められますと、審査で認められた額から一部負担金を除いた額を約3か月後に支給します。

(注)　治療を目的として海外に渡航した場合は支給の対象になりません。
(注)　請求の期限は海外で治療費を受けた日の翌日から起算して2年間です。 

手続きの流れ

海外にて

• 受診した海外の医療機関で医療費の全額をお支払いください。
• その医療機関で、治療内容やかかった医療費の証明として、「診療内容明細書」、「領収明細書」を書いてもらいます。月をまたがる場合は、月ごとに作成してもらってください。

(注)　「診療内容明細書」、「領収明細書」はページ下部の添付ファイルをお使いください。 

帰国後、小平市役所保険年金課で申請してください。

必要書類

• 診療を受けた方の保険証
• 世帯主の印鑑
• 振込先がわかるもの（通帳またはカード）
• 診療内容明細書（Form　A）

(注)　外国語で書かれているときは、日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名を記載）を添付してください。

• 領収明細書（Form　B)

(注)　外国語で書かれているときは、日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名を記載）を添付してください。

• 海外渡航の確認できる書類（パスポートや航空券）
• 調査に関わる同意書

(注)　診療内容を海外の医療機関に照会するため。申請のときに受診者に記入していただきます。調査同意書は、ページ下部の添付ファイルをお使いください。

療養費支給申請書及び請求書

• 療養費支給申請書及び請求書は窓口にあります。
• 事前に記入したい方は添付ファイルの療養費支給申請書・請求書をお使いください。 

支給対象

• 日本国内で保険適用となっている治療等
• 日本国内で保険適用となっていない臓器移植や、人工授精などの不妊治療、性転換手術などは給付の対象となりません。

支給金額

• 支給金額は、日本国内の医療機関で同様の病気やけがで治療を受けた場合の標準額と海外で実際にかかった医療費とを比較して少ない方の額から一部負担金を除いた金額となります。 

その他

• 民間の海外旅行損害保険などから治療費（保険金）が支給される場合でも、海外療養費の支給額を減額することはありません。
• 診療内容明細書、領収明細書などの作成に費用がかかる場合は、申請者の負担となります。 

添付ファイル

• 診療内容明細書、領収明細書（PDF 67.3KB）
• 療養費支給申請書（PDF 109.9KB）
• 療養費支給申請書（記入見本）（PDF 128KB）
• 療養費支給請求書（PDF 196.5KB）
• 療養費支給請求書（記入箇所）（PDF 258.4KB）
• 調査同意書（PDF 320.1KB）