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相続人代表者届(介護保険関係)

更新日: 2024年(令和6年)4月1日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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添付ファイルからダウンロードできます。

用途被保険者がお亡くなりになった場合に、保険料の還付や、高額介護サービス費などの請求および受領をしていただく相続人代表者を決めていただく書類です。
受付時間開庁時間内 随時(郵送による提出もできます。)
提出先

健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所

提出書類

相続人代表者届(添付ファイル)
(注)提出にあたり、お亡くなりになった方と相続人代表者との関係が確認できる戸籍謄本等が必要です(コピー可、郵送可)。

 申請できる方相続人代表者 
 問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510 
備考

令和6年4月から、高齢者支援課へ相続人代表者を届け出る書類は、「念書」から「相続人代表者届」に変更しております。
(注)すでに念書をご提出済み(準備中)の場合は、改めて相続人代表者届をご提出いただく必要はありません。

添付ファイル

相続人代表者届、記入例(手書き用)(PDF 174.5KB)

(注)高齢者支援課以外の課(保険年金課、税務課)にも相続人代表者届を提出する場合は、一括作成用(入力用)の相続人代表者届(エクセルシート)をご利用ください。
一括作成用(入力用)の相続人代表者届はこちら

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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