(1)　麻しん風しん混合ワクチン

(2)　風しん(単抗原)ワクチン

(3)　帯状疱疹ほうしんワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン)

(4)　帯状疱疹ワクチン(乾燥組換え帯状疱疹ワクチン)

(5)　高齢者肺炎球菌感染症ワクチン

(1)　麻しん風しん混合ワクチン及び風しん(単抗原)ワクチン　19歳以上の者であって原則として風しんにり患し、又は風しんに係る予防接種を2回以上受けたことがない者のうち、次のアからウまでのいずれかに該当するもの(風しん抗体価が風しん抗体検査において、HI法にあっては16倍以下、EIA法にあっては8.0未満であった者であって麻しん風しん混合ワクチン又は風しん(単抗原)ワクチンに係る任意予防接種を受けようとするものに限る。)

(2)　帯状疱疹ワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン)及び帯状疱疹ワクチン(乾燥組換え帯状疱疹ワクチン)　50歳以上の者

(3)　高齢者肺炎球菌感染症ワクチン　66歳以上で未接種の者

(1)　麻しん風しん混合ワクチン及び風しん(単抗原)ワクチン　市が指定する医療機関(以下「指定医療機関」という。)に事前に予約をし、健康保険証を持参の上当該指定医療機関に備え付けてある市専用の予診票に必要な事項を記入するとともに、風しん抗体検査を受けた医療機関以外の指定医療機関で任意予防接種を受けようとする者にあっては、風しん抗体検査の結果が分かる資料(風しん抗体価が数値で記載されているものに限る。)を当該指定医療機関に提出すること。

(2)　帯状疱疹ワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン)及び帯状疱疹ワクチン(乾燥組換え帯状疱疹ワクチン)　指定医療機関に事前に予約をし、健康保険証を持参の上当該指定医療機関に備え付けてある市専用の予診票に必要な事項を記入して当該指定医療機関に提出すること。ただし、やむを得ない事情等により指定医療機関以外の医療機関で接種する場合は、この限りでない。

(3)　高齢者肺炎球菌感染症ワクチン　市に問い合わせ、あらかじめ市専用の予診票を取り寄せた上で、指定医療機関に事前に予約をし、健康保険証等を持参の上、市専用の予診票に必要な事項を記入して当該指定医療機関に提出すること。ただし、やむを得ない事情等により指定医療機関以外の医療機関で接種する場合は、この限りでない。

(1)　麻しん風しん混合ワクチン　5,800円(生活保護法(昭和25年法律第144号)の規定による保護を受けている世帯に属する者及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)の規定による支援給付を受けている世帯に属する者(次号において「生活保護世帯の者等」という。)にあっては、10,800円)

(2)　風しん(単抗原)ワクチン　4,590円(生活保護世帯の者等にあっては、7,590円)

(3)　帯状疱疹ワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン)　4,000円

(4)　帯状疱疹ワクチン(乾燥組換え帯状疱疹ワクチン)　1回につき10,000円

(5)　高齢者肺炎球菌感染症ワクチン　6,501円

(1)　市長は、指定医療機関で任意予防接種を受けた者に対し、当該任意予防接種に要した費用の額から前条各号に定める助成金の額を差し引くことにより助成する。

(2)　やむを得ない事情により指定医療機関以外の医療機関で帯状疱疹ワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン)及び帯状疱疹ワクチン(乾燥組換え帯状疱疹ワクチン)並びに高齢者肺炎球菌感染症ワクチンに係る任意予防接種を受けた者は、当該任意予防接種を接種した日から起算して1年以内に、当該任意予防接種に要した費用及び任意予防接種を受けたことを証明する書類その他市長が必要と認める書類を添えて小平市任意予防接種費用助成金交付申請書(別記様式第1号)により市長に申請するものとする。