乳児健康診査受診票交付・再交付申請書
更新日： 2024年（令和6年）10月7日 作成部署：こども家庭部 こども家庭センター
申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 乳児健康診査（6～7か月児、9～10か月児）受診票を請求する時または紛失などで再度請求するとき |
|---|---|
| 受付時間 | 健康センター 開館時間内随時 |
| 提出先 | こども家庭センター |
| 提出書類 | 乳児健康診査受診票交付・再交付申請書（添付ファイル）→記載例（添付ファイル） |
| 申請書記入上の注意 | 受診票の種別のところは、請求する受診票の番号にマルをしてください。 |
| 申請できる方 | 市の3～4か月児健康診査未受診者のうち、都外から転入された方 または用紙を紛失した方 |
| 備考 | 都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に小平市の新住所を記入してそのまま使用できます。 |
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お問合せ先
〒187-0043
小平市学園東町1-19-12 健康センター1階
こども家庭センター母子保健担当
電話：042-346-3701
FAX：042-346-3705
