指定申請様式（各サービス共通）
更新日： 2025年（令和7年）4月24日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表（Excel 126.5KB）指定申請時に使用する様式です。
注意点
(注)介護予防支援は誓約書が異なります。
(注)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は事業の種類に応じて、該当する部分を使用してください。
（介護予防支援は不要です。）
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更新日： 2025年（令和7年）4月24日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表（Excel 126.5KB）指定申請時に使用する様式です。
(注)介護予防支援は誓約書が異なります。
(注)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は事業の種類に応じて、該当する部分を使用してください。
（介護予防支援は不要です。）
小平市役所
法人番号：2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
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