小平市役所
法人番号：2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
自己作成居宅サービス計画届出書
更新日： 2021年（令和3年）5月21日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
届出書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 居宅サービス計画（ケアプラン）をご自身で作成するとき |
|---|---|
| 受付時間 | 開庁時間内 随時 |
| 提出書類 | （1）自己作成居宅サービス計画届出書（添付ファイル） （2）被保険者証 （3）居宅サービス計画1表～3表（要支援の場合はA～D表） （4）サービス利用票、同別表 （5）サービス提供票、同別表 |
| 提出時の注意 | サービスを利用する月の前月20日まで (注)月途中サービス開始の場合、開始の7日前まで |
