（医療機関用）介護保険　主治医意見書　作成料請求書

介護保険　主治医意見書　作成料請求書
用途	主治医意見書を作成し、作成料を請求するとき
提出先	健康福祉事務センター1階　高齢者支援課
請求に必要なもの	(1) 介護保険　主治医意見書　作成料請求書 (2) 別紙　内訳書 (3) 支払金口座振替依頼書（事業者用）（小平市に介護保険主治医意見書作成料の請求を初めて行う場合又は指定口座の変更をする場合）
請求書の記入上の注意	(1) 請求金額欄は訂正することができませんので、記入を誤った場合は請求書を新たに作成してください。 (2) 請求書欄は必ずすべての項目を記入してください。 (3) 支払金口座振替依頼書（事業者用）に押印したものと同じ印鑑を代表者印として押してください。 (4) 記入を誤ったときは、請求者欄で使用した代表者印を訂正印として訂正箇所毎に押してください。(修正液、修正テープ、消せるボールペン等は使用できません。）
問合せ	高齢者支援課認定担当電話：042-346-9759

お問合せ先

〒187-8701　
小平市小川町2-1333　健康福祉事務センター1階

高齢者支援課認定担当

電話：042-346-9759

FAX：042-346-9498