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高額介護(介護予防)・高額総合事業サービス費口座振替変更届

更新日: 2025年(令和7年)3月4日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

用途高額介護(介護予防)・高額総合事業サービス費の受領をしていただく口座を変更するための書類です。
受付時間開庁時間内 随時(郵送による提出もできます。)
提出先

【高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届】
 高齢者支援課 介護保険担当、東部・西部出張所、動く市役所

【高額総合事業サービス費口座振替変更届】
 高齢者支援課 地域支援担当、東部・西部出張所、動く市役所

提出書類

【高額介護(介護予防)サービス費の振込口座の変更】
 高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届(添付ファイル)

【高額総合事業サービス費の振込口座の変更】
 高額総合事業サービス費口座振替変更届(添付ファイル)

(注)被保険者がお亡くなりになった場合の変更については、相続人代表者届を提出する必要があります。

 申請できる方本人、相続人代表者 
 問合せ

【高額介護(介護予防)サービス費に関すること】
 高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510 

【高額総合事業サービス費に関すること】
 高齢者支援課 地域支援担当 電話:042-346-9539

 添付ファイル

介護保険高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届(PDF 81KB)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届(記入例)(PDF 154.7KB)
介護保険高額総合事業サービス費 口座振替変更届(PDF 82.8KB)
介護保険高額総合事業サービス費 口座振替変更届(記入例)(PDF 156.5KB)
委任状(高額介護・総合事業サービス費申請用)(PDF 277.6KB)

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お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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