小平市役所
法人番号:2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
更新日: 2025年(令和7年)3月4日 作成部署:健康福祉部 高齢者支援課
申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。
用途 | 高額介護(介護予防)・高額総合事業サービス費の受領をしていただく口座を変更するための書類です。 |
受付時間 | 開庁時間内 随時(郵送による提出もできます。) |
提出先 | 【高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届】 【高額総合事業サービス費口座振替変更届】 |
提出書類 | 【高額介護(介護予防)サービス費の振込口座の変更】 【高額総合事業サービス費の振込口座の変更】 (注)被保険者がお亡くなりになった場合の変更については、相続人代表者届を提出する必要があります。 |
申請できる方 | 本人、相続人代表者 |
問合せ | 【高額介護(介護予防)サービス費に関すること】 【高額総合事業サービス費に関すること】 |
介護保険高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届(PDF 81KB)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届(記入例)(PDF 154.7KB)
介護保険高額総合事業サービス費 口座振替変更届(PDF 82.8KB)
介護保険高額総合事業サービス費 口座振替変更届(記入例)(PDF 156.5KB)
委任状(高額介護・総合事業サービス費申請用)(PDF 277.6KB)
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