介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届

＜届出が必要な場合の例＞
住所地特例　適用
　小平市の介護保険被保険者であって、他市の介護保険施設等、住所地特例の対象となる施設に入所した場合
住所地特例　終了
　小平市の介護保険被保険者であって、他市の介護保険施設等、住所地特例の対象となる施設から、小平市内に住所を移した場合、または、他市の一般の住宅に住所を移した場合
住所地特例　変更
　小平市の介護保険被保険者であって、他市の介護保険施設等、住所地特例の対象となる施設から、他市の住所地特例の対象となる施設へ住所を移した場合

1. 被保険者番号が不明の場合は空欄のまま提出してください。
2. 申請書へのマイナンバー記載及び本人確認書類については、添付ファイルを参照してください。