介護認定審査会資料開示依頼

・認定者の居宅サービス計画の作成をするケアマネジャー
・入所申込者の優先度評価を行う介護保険施設の施設長

(注)介護老人福祉施設の入所申込み予定の方もこちらから依頼できます。

• インターネット申請
  小平市高齢者支援課認定担当窓口まで受け取りに来ることができる方のみインターネット申請ができます。取りに来られない場合は郵送で申請してください。
  LoGoフォーム（小平市介護認定審査会資料開示依頼（外部リンク））からアクセス。

• 窓口・郵送申請
  (1)介護認定審査会資料開示依頼書 （下記添付ファイル参照）
  (2)同意書（介護認定申請書（新規・更新・区分変更）の情報提供欄に本人の同意がない場合）
  (3)返信用封筒　
  郵送で受け取り希望の場合は、上記(1)～(2)の書類の他に110円切手を貼った返信用封筒（返送先住所氏名を記載）を同封してください。
  窓口で受け取り希望の場合は、切手を貼らずに返信用封筒を同封または持参してください。
  
  

(注)添付書類
(1)地域包括支援センターから委託を受けた指定居宅介護支援事業所が資料の開示を依頼する場合は、介護予防サービス利用契約書の写し（利用者との契約部分）
(2)入所申込者の優先度評価を行う介護老人施設の施設長が資料の開示を依頼する場合は、入所申込書の写し・申し込みに必要な資料がわかる案内状やパンフレットの写し
(3)グループホーム・特定施設入居者の開示を依頼する場合は、契約書の写し