介護認定審査会資料開示依頼
更新日： 2025年（令和7年）3月3日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
こちらは基本的に介護事業者の方がサービス計画作成等を目的として資料開示を依頼するために使用するものです。一般の方がご本人の介護認定審査会資料を開示請求する場合は、保有個人情報開示請求という手続きを行うこととなります。詳しくはお問い合わせください。
依頼書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 介護予防・介護サービス計画作成及び介護老人福祉施設の入所申込み等に必要なとき |
|---|---|
| 受付方法 | (1)インターネット申請：LoGoフォーム (2)窓口申請：健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 (3)郵送申請 |
| 受付時間 | 窓口受付：午前8時30分から午後5時まで |
| 依頼できる方 | ・認定者の居宅サービス計画の作成をするケアマネジャー (注)介護老人福祉施設の入所申込み予定の方もこちらから依頼できます。 |
| 依頼に 必要なもの |
(注)添付書類 |
| 提供できる情報 | (1)要支援・要介護認定一次判定資料 (2)認定調査票（特記事項） (3)主治医意見書（主治医から提供に対して不同意と記載があった場合、情報提供できません。） |
| 費用 | 無料 |
| 注意事項 | (1)他区市町村から転入された方の資料開示については、小平市では提供する資料がありませんので、直接転入前の区市町村にお問い合わせください。 (2)本人同意欄について、対象者の成年後見人等が署名する場合は、登記事項証明書の写しを添付してください。 (3)依頼書受理後、資料の提供まで、1週間程度かかりますので、ご了承ください。 |
その他 | LoGoフォームにて申請した内容を確認する場合は以下をクリックし、ログインしてください。(注)アカウント登録を行った申請に限ります。 申請内容確認（LoGoフォーム）（外部リンク） |
添付ファイル
- 小平市介護認定審査会資料開示依頼書（Word 46KB）
- 同意書（介護認定申請書又は介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書の情報提供欄に本人の同意がない場合）（Word 28.5KB）
- LoGoフォームのアカウント登録方法（PDF 836.6KB）
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