かかりつけ歯科医診療申込書
更新日： 2022年（令和4年）11月21日 作成部署：健康福祉部 健康推進課
病気や障がいをお持ちの方、介護が必要な方へ歯科医を紹介します。どこの歯科医院で受診したらよいかわからないとき、かかりつけ歯科医を紹介してほしいときなど、ご相談ください。
申込書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 受付時間 | 月－金 午前8時30分～午後5時 （土日、祝日、12月29日～1月3日休み） (注)電話、FAXでも受付けします。 |
|---|---|
| 提出先 | 小平市健康センター |
| 提出書類 | かかりつけ歯科医診療申込書（添付ファイル） →記載例（1枚目）（添付ファイル） →記載例（2枚目）（添付ファイル） |
| 申請書記入上の注意 |
|
| 申請できる方 | 本人・ご家族・施設職員・ケアワーカーなど、どなたでも申請できます。 |
| 問合せ | 小平市健康センター 電話：042-346-9641 Fax：042-346-3705 【内容についてのお問合わせ：東京都小平市歯科医師会】 電話：042-343-8261 Fax：042-343-9611 |
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