居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（電子申請可能）
更新日： 2025年（令和7年）3月3日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
申請書は添付ファイルからダウンロードできます。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
| 用途 | 在宅で介護サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター又は（看護）小規模多機能型居宅介護にケアプランの作成を依頼したとき、または、依頼先を変更したとき。 |
| 受付時間 | ・インターネット申請（LoGoフォーム）：いつでも （注）(看護)小規模多機能型居宅介護は「ぴったりサービス」では届出はできません。 |
| 提出先 | ・LoGoフォーム（小平市居宅サービス計画作成（変更）依頼届出）（外部リンク） （注）(看護)小規模多機能型居宅介護は「ぴったりサービス」では届出はできません。 |
| 申請に必要なもの | 添付届出書 |
| 申請書記入上の注意点 | ・事業所の変更の場合には、変更事由等を記入してください。 |
| その他 | LoGoフォームにて申請した内容を確認する場合は以下をクリックし、ログインしてください。(注)アカウント登録を行った申請に限ります。 申請内容確認（LoGoフォーム）（外部リンク） |
添付ファイル
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