【購入前】介護保険 福祉用具購入費 受領委任払 カタログ貼付用紙
更新日： 2023年（令和5年）4月5日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
カタログ貼付用紙は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 指定を受けた販売業者（市と受領委任払契約を結んでいる業者に限ります。）から受領委任払い方式で特定福祉用具を購入するとき（購入前の提出が必要です。） |
|---|---|
| 受付時間 | 開庁時間内 随時 |
| 提出書類 | （1）介護保険 福祉用具購入費 受領委任払 カタログ貼付用紙（添付ファイル） （2）購入する特定福祉用具のパンフレット（TAISコードを記入してください。） |
| 提出先 | 健康福祉事務センター1階 高齢者支援課給付指導担当 |
TAISコードの記載について
小平市では福祉用具購入及び貸与の保険給付について、原則、公益財団法人テクノエイド協会の介護保険福祉用具情報に「貸与」または「販売」マークが掲載された商品についてのみを対象としています。
詳細については、公益財団法人テクノエイド協会ホームページ（外部リンク）をご覧ください。
(注)公益財団法人テクノエイド協会
福祉用具情報システム（TAIS）に情報登録した書面情報をもとに、介護保険において給付対象と考えられる福祉用具について、厚生労働省告示並びに取り扱いに関する通知（「解釈通知」）に基づき、協会の判断により、それぞれ「貸与」または「販売」のマークを掲載しています。
(注)TAISコード
企業コード（5桁）と福祉用具コード（6桁）を「－（ハイフン）」で結んだ管理コード
排泄予測支援機器の申請について
令和4年4月1日から、特定福祉用具販売の給付対象となる種目に「排泄予測支援機器」が追加されました。従来の特定福祉用具購入と取り扱いが異なることから、当該機器の取扱いについては以下の通知（介護保険最新情報 vol.1059）を参照してください。
なお、当該機器については販売前に一定期間の試用を行うとともに、給付の可否について事前にお問い合わせください。
また、排泄予測支援機器を申請する場合には介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書及び領収書に加え、以下の書類が必要です。
・医学的な所見が分かる書類（膀胱機能の確認が出来る内容であること）
【例】介護認定審査における主治医の意見書、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書等
・排泄予測支援機器確認調書
カタログ貼付用紙提出後の流れ
(1)支給申請書の送付
カタログ貼付用紙の内容を確認した後、介護支援専門員や福祉用具専門相談員等の方宛てに、受領委任払承認の印を押した「介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書」をお送りします。
(2)特定福祉用具の購入
(3)支給申請書の提出
受領委任払承認の印が押された支給申請書と領収書を市に提出してください。
（排泄予測支援機器を購入した場合は、医学的な所見が分かる書類及び排泄予測支援機器確認調書も併せてご提出ください。調書は支給申請書と一緒に送付します。）
＜提出先＞
・健康福祉事務センター1階 高齢者支援課給付指導担当
・ぴったりサービス（外部リンク）
(注)ぴったりサービスにて申請される場合
・提出書類が異なります。詳しくはぴったりサービスの申請画面（外部リンク）にてご確認ください。
・受領委任払承認の印を押した「介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書」はご返却ください。
(注)申請書へのマイナンバーの記載及び本人確認書類については、添付ファイル「個人番号（マイナンバー）の取扱いについて」をご参照ください。
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